ALOPECIAS

Por: Dra. Juliana Elizabeth Jung, PhD - CRM 19955 - Médica Dermatopatologista do Citolab Laboratório, autora do livro "Roteiro Ilustrado de Dermatopatologia" - Editora DiLivros

A interpretação dos achados histopatológicos de alopecias primárias cicatriciais e  não-cicatriciais pode ser um desafio para o patologista. Isto é especialmente verdade se, a biópsia é inadequada e a história clínica e o padrão da alopecia não é conhecido.

As formas de alopecias cicatricais mais comumente observadas na prática clínica são as linfocíticas (lúpus eritematoso discóide, líquen plano pilar, alopécia frontal fribrosante, alopécia central centrífuga, pseudopelada de Brocq), as entidades neutrofílicas (foliculite decalvante, foliculite dissecante) e mista (acne keloidalis).

As alopecias não-cicatriciais são a Alopecia Androgenética, Eflúvio Telógeno, Alopecia Areata, Tricotilomania e Alopecia por tração.

Em todos os casos de Alopécia primária, a amostragem tecidual adequada e o processamento laboratorial, em combinação com as informações clínicas, fornecem a chave para o diagnóstico.

Considerações sobre  a macroscopia

O padrão-ouro para uma amostra de biópsia do couro cabeludo é o uso de um punch de 4 mm ou maior.  A amostra pode ser seccionada verticalmente ou transversalmente. 

- Cortes verticais (convencionais) 
              
Os cortes verticais são adequados para avaliar alopecias associadas a alterações na interface, infiltrados liquenóides e patologia subcutânea. No entanto, apenas um número pequeno de unidades foliculares (2–3) são vistas em cortes verticais.

Neste caso, os folículos são cortados tangencialmente e, como tal, não podem ser visualizados na íntegra, sendo assim, o corte vertical mostrará apenas 10% dos folículos presentes na amostra, e, com a possibilidade de  erro amostral, algumas alterações presentes apenas de forma focal em alguns folículos podem não ser observadas.  

Além disso, neste tipo de corte não é possível fazer a avaliação quantitativa de folículos no casos de alopécias não cicatricias. O corte transversal por outro lado, incluirá todos os folículos presente na biópsia e na mesma secção. 

- Cortes horizontais (transversais)   
            
O corte transversal permite a avaliação de alterações focais dos folículos e  fornece dados quantitativos do ciclo capilar, bem como avaliação morfométrica dos folículos capilares em todo o seu comprimento, do bulbo ao infundíbulo.

Para que esta análise seja possível um punch de 4 mm deve incluir o tecido subcutâneo. Treinamento especial da área técnica do  laboratório de patologia é imprescindível para correta realização da macroscopia,  inclusão e corte da amostra.  

O objetivo do corte transversal é alcançar a área do istmo, local onde residem as unidades foliculares e permite a maior quantidade de achados diagnósticos, incluindo a oportunidade de realizar contagens foliculares precisas, no caso de alopecia não cicatricial.  

Correlação clínico-patológica               

O protocolo adotado em nosso laboratório – Núcleo de Dermatopatologia - para o processamento de biópsias do couro cabeludo é baseado na avaliação de cortes transversais e verticais combinados de duas amostras - punch de 4 mm.

A escolha de qual combinação de cortes a ser usado pode variar, com base nos dados clínicos fornecidos (alopecia cicatricial versus não cicatricial). Esta abordagem reconhece a vantagem de ambos os métodos, com o objetivo de obter o "melhor dos dois mundos".               

Os fatores que melhoram o diagnóstico histopatológico da alopecia incluem o conhecimento da história clínica e padrão da alopecia, a escolha adequada de amostragem de áreas "ativas" e duas amostras de punch 4 mm que incluam o tecido subcutâneo.                

Além disso, numerosos cortes seriados e escalonados corados em hematoxilina- eosina (H&E)  são feitos e  estudos auxiliares de histoquímica como  PAS com digestão, Weigert (para avaliar fibras eláticas) e Ferro-Coloidal  e Pas Alcian – Blue (para avaliação de mucina) podem ser utilizados. Imunofluorescência  em casos de Lúpus Eritematoso  pode ser realizado e  Imunoistoquímica para avaliação de linfócitos nos bulbos de folículos nos casos de alopécia areata.  

Alopecias cicatriciais

A realização de duas amostras de punch 4 mm, ambas coletadas na borda periférica "ativa" da alopecia,  são mais propensos a mostrar as características histológicas que possibilitam o  diagnóstico. A biópsia da porção central da cicatriz não auxiliar o diagnóstico, exceto para confirmar um processo de cicatrização.

Das duas amostras obtidas, uma é seccionada transversalmente com as superfícies de corte incorporadas indicado pela tinta azul, enquanto a segunda é seccionada  verticalmente.  Cada fragmento então, é processado em um cassete diferente a fim de se obter cortes perfeitos.  Diagrama 1 

Alopecias não- cicatriciais

Entre as alopecias não-cicatriciais, a  tarefa mais difícil para o histopatologista é distinguir entre a alopecia  androgênica, em fase inicial de eflúvio telógeno crônico.

De acordo com o protocolo de alopecia não cicatricial  o médico irá realizar uma biópsia no local de envolvimento, geralmente o vértice, e o segundo em uma área não envolvida do couro cabeludo, geralmente  a região occipital.

O crescimento do cabelo nesta última área é não-androgênico dependente e serve como controle positivo das características normais do cabelo do paciente.

Neste caso, os dois espécimes são seccionados transversalmente.  Diagrama 2  

Se apenas uma amostra for fornecida para avaliação, a melhor escolha de corte (transversamente versus verticalmente) dependerá do quadro clínico fornecido na requisição do exame.


Estudo de Alopecia no Núcleo de Dermatopatologia Citolab 

Inclusão total transversal, cortes seriados, totalizando 36 slices para análise em H&E.