DOENÇAS VÉSICO-BOLHOSAS

Por: Dra. Juliana Elizabeth Jung, PhD - CRM 19955 - Médica Dermatopatologista do Citolab Laboratório, autora do livro "Roteiro Ilustrado de Dermatopatologia" - Editora DiLivros

As doenças bolhosas compreendem um grupo de doenças que apresentam manifestações clínicas variadas e por vezes devastadoras para o paciente. São doenças de baixa incidência porém de alta morbidade. A manifestação cutânea primária e fundamental consiste em vesículas e bolhas. Uma bolha se refere a uma fenda cheia de líquido na epiderme. Uma vesícula é uma lesão menor que 1 cm, enquanto uma bolha é uma lesão maior que 1 cm. Pela histologia essas doenças classificam-se conforme a localização da bolha e o tipo de célula inflamatória.

Historicamente, pênfigo e penfigóide eram termos amplos usados na descrição clínica das doenças bolhosas. Hoje nós temos uma compreensão muito mais ampla  da variedade das mesmas e o mecanismo histopatológico específico de cada.                        

Frequentemente, o diagnóstico clínico depende da biópsia de pele e avaliação histopatológica cuidadosa para determinar a localização exata da fenda em relação à epiderme.  

HISTOLOGIA                       

Na abordagem  destas doenças pelo patologista existem três critérios fundamentais a serem considerados:

1. O local ou o nível da bolha: subcórnea, intraepidérmica, suprabasal, subepidérmica; 

2. Os achados que implicam no mecanismo de formação de bolhas (espongiose, degeneração reticular ou acantólise); 

3. O infiltrado inflamatório,se presente (neutrófilos, linfócitos, eosinófilos, misto).   

Uma abordagem "de cima para baixo", (avaliar a amostra histopatológica iniciando na camada córnea, movendo-se inferiormente através da epiderme até a zona da membrana basal e, em seguida, a derme) é recomendada para caracterizar o processo de formação das fendas, tendo em mente os três critérios citados acima.

Obviamente, qualquer diagnóstico histopatológico deve ser considerado no contexto dos achados clínicos, do estágio da doença, do estágio das vesículas ou bolhas e localização da biópsia (perilesional ou lesional). Por exemplo, em um paciente com penfigóide bolhoso, uma bolha subepidérmica com 72 horas pode parecer intradérmica quando a re-epitelização tiver começado. A avaliação histológica de bolhas e vesículas antigas, em estágios avançados de evolução, rompidas ou com crostas e infecção secundária, nem sempre traz conclusões histológicas satisfatórias.

 
TÉCNICA DE BIÓPSIA 

A técnica de biópsia também desempenha um papel fundamental na investigação histopatológica. Os dermatologistas costumam realizar duas biópsias em pacientes com doenças vésico-bolhosas generalizadas: uma para microscopia óptica convencional (H&E) e outra para imunofluorescência direta (DIF).

O melhor é amostrar uma lesão recente, no início de formação de fenda. Se o paciente apresentar apenas bolhas e vesículas antigas, é indicado incluir a vesícula inteira, quando possível ou então amostrar a periferia da bolha, pois, algumas vezes na pele adjacente à lesão, alterações histológicas características da doença ainda podem ser encontradas.

Uma vesícula de 1 a 2 mm pode ser removida completamente com um punch 4 ou maior.  Para bolhas maiores, tensas ou flácidas, utilizando-se um marcador cirúrgico, uma linha é desenhada no “teto”  da bolha e na pele perilesional adjacente e a biópsia deve incluir pelo menos 75% de pele perilesional.                       
Estas amostras são colocadas em formalina a 10% para serem enviadas ao laboratório.  

Doenças bolhosas auto-imunes são associadas a autoanticorpos direcionados a componentes específicos do epitélio estratificado ou zona da membrana basal. Nestes casos, a imunofluorescência direta (DIF) é frequentemente utilizada para a análise da amostra. Se o Dermatologista quiser complementar o estudo da doença com exame por imunofluorescência direta, outra amostra deve ser tomada de pele peri-lesional, não incluindo a bolha ou vesícula; sendo preferentemente realizada a 1 cm da lesão. Este fragmento não deve ser colocado em formalina e sim no meio de transporte apropriado (Meio de Michel). 

Uma abordagem alternativa é a que se utiliza de uma única biópsia que é dividida em dois. Este método pode ser econômico e alguns estudos mostram bons resultados com essa abordagem. Porém uma limitação ao se seccionar a amostra em dois é de uma potencial separação da epiderme da derme, dando vez  a artefatos que podem dificultar a análise.

Patologistas e clínicos devem trabalhar juntos para garantir que as técnicas e meios apropriados sejam usados para o melhor diagnóstico de doenças vésico-bolhosas.