Melanoma

Por: Dra. Juliana Elizabeth Jung, PhD - CRM 19955 - Médica Dermatopatologista do Citolab Laboratório, autora do livro: Roteiro Ilustrado de Dermatopatologia - Editora DiLivros

A clínica clássica do melanoma cutâneo em qualquer localização anatômica é caracterizada por uma lesão assimétrica, mal delimitada com bordos exibindo chanfraduras e endentações. Irregularidades na superfície podem ser visíveis ou palpáveis e habitualmente a lesão apresenta uma variedade em tons de marrom.

Outras características clínicas que podem ser indicativas de malignidade são: aumento súbito de tamanho da lesão, ulceração com ou sem hemorragia, eritema ou inchaço na pele subjacente, presença de dor ou prurido e de cores variadas especialmente tonalidades de vermelho, branco, castanho ou azul.

Uma pequena percentagem de melanomas nodulares são amelanóticos (não pigmentados), e podem-se confundir com lesões benignas e serem extremamente difíceis de detectar.

Os melanomas cutâneos são classificados em quatro grupos principais:

1. Disseminação superficial.
2. Lentigo maligno.
3. Acral lentiginoso.
4. Nodular.

Esta classificação é baseada em achados clínicos/topográficos.

A neoplasia pode ocorrer em qualquer parte do corpo, sendo comum no tronco em homens e membros inferiores nas mulheres. Sítios menos frequentes de localização primária dos melanomas incluem tumores no leito ungueal (unhas), globo ocular, palato, gengivas, ânus, vulva, e sistema nervoso central.

Em 4-5% de todos os casos, o doente apresenta-se com metástases viscerais ou linfáticas, mas o sítio do melanoma primário é desconhecido.

Com exceção do melanoma nodular, a maior parte dos melanomas existe durante largos períodos de tempo antes do diagnóstico. A história natural dos melanomas caracteriza-se por um período inicial, que pode ser muito prolongado, de crescimento horizontal (fase de crescimento radial) e por um segundo período de penetração das estruturas profundas da pele (fase de crescimento vertical). 

Esta fase está associada à invasão dos vasos sanguíneos e linfáticos da pele, traduz a presença de um tumor invasivo e é responsável pela disseminação do melanoma, com formação de lesões satélites na pele próximo do sítio do tumor primário, gânglios linfáticos regionais invadidos e metástases viscerais à distância.

Achados histológicos

A expressão histológica clássica do melanoma cutâneo em qualquer localização é também de uma neoplasia assimétrica e mal delimitada, caracterizada por ninhos de células melanocíticas na epiderme que variam em forma e tamanho e não são equidistantes uns dos outros podendo tornar-se confluentes. Melanócitos isolados dispostos na epiderme acima da junção dermo-epidérmica podem ser predominantes sobre os ninhos de células melanocíticas em alguns campos e podem atingir porções superiores da epiderme, inclusive a camada córnea. 
Achados semelhantes são encontrados ao redor de anexos cutâneos.

Na derme os ninhos de células melanocíticas podem constituir agregados celulares ou formar lençóis e eles não apresentam a maturação comum aos nevos, ou seja, nem as células nem os seus núcleos ficam menores à medida que avançam em profundidade e a base da lesão é irregular. Esses melanócitos também variam em tamanho e forma, e seus núcleos são atípicos, podendo adquirir formas bizarras. Figuras de mitoses podem ser abundantes e necrose pode ser visualizada. A presença de pigmento melânico por vezes é mais abundante na base do que na superfície da lesão.

Dados histológicos requeridos para o diagnóstico de melanoma

Suptipo histológico
Fase de crescimento
Índice de Breslow
Nível de Clark
Mitoses
Regressão
Satelitose microscópica
Infiltração perineural
Invasão angiolinfática
Ulceração
Margens cirúrgicas
Infiltrado linfocitário intratumoral e peritumoral
Metástase in transito

Um dos principais fatores prognósticos em melanoma cutâneo é o Índice de Breslow, que representa a espessura tumoral. Ele é medido a partir da camada granulosa da epiderme até a célula tumoral invasora mais profunda da derme.

Esse índice é considerado na atualidade o melhor atributo preditivo isolado para o acompanhamento clínico do paciente. É reconhecido como a medida padrão ouro; para a estratificação dos pacientes de acordo com o risco de desenvolver metástases.

Pacientes com lesões de espessura 0,75 mm possuem prognóstico excelente, ao contrário daqueles com lesões de espessura 3,0 mm

.

Há ainda o Nível de invasão de Clark (nível de invasão), é dividido em:

I - lesões intra-epidérmicas e epitélio anexial;
II - invasão até a derme papilar;
III - preenche toda a derme papilar, sem invadir a derme reticular;
IV - invasão da derme reticular;
V - invasão da hipoderme.

A regressão em melanomas é caracterizada clinicamente pela presença de irregularidade na coloração da lesão, especialmente áreas hipopigmentadas e esbranquiçadas. Histologicamente, a derme papilar apresenta-se espessada por fibroplasia, acompanhada por telangiectasias e infiltrado inflamatório de intensidade variável, constituído por linfócitos e melanófagos.

A satelitose microscópica é definida como um nódulo distinto de melanoma separado da lesão principal por colágeno ou gordura por 0,5 mm ou mais. A metástase in transito é definida como metástase linfovascular em derme ou tecido celular subcutâneo distando 2,0 cm ou mais do tumor primário, próximo aos linfonodos
regionais.