REVISÃO DE LÂMINAS/2.ª OPINIÃO 

Por: Dra. Juliana Elizabeth Jung, PhD - CRM 19955 - Médica Dermatopatologista do Citolab Laboratório, autora do livro: Roteiro Ilustrado de Dermatopatologia - Editora DiLivros

Todo tecido alterado removido durante uma cirurgia deve ser submetido a um exame complementar anatomopatológico para seu correto diagnóstico.
 

O estudo anatomopatológico é essencial para o esclarecimento do diagnóstico e para a definição de tratamento e conduta e para isto a requisição dos exames deve conter alguns dados mínimos, para evitar atrasos ou pareceres inadequados.
 

Dentre estas dados estão:

• Identificação do paciente: nome, número de registro hospitalar (se for o caso), sexo, idade, etnia, bem como outros dados que possam ser relevantes para o diagnóstico.
• Identificação do material, data e referir o exato tipo e sítio de coleta do material. Se houver mais do que um local, identificar os frascos e referir a que local exato corresponde cada frasco.
• Hipóteses clínicas e dados de exames anteriores que possam ser úteis no diagnóstico do patologista, como dados de hemograma, exames de imagens e outros que se fizerem pertinentes.
• Identificação e telefone(s) do médico solicitante, para que o patologista possa facilmente localizá-lo, se necessitar de dados complementares, discutir os diagnósticos diferenciais.

Quanto à Revisão de lâminas ou segunda opinião, a requisição de revisão de lâminas deve seguir os mesmos princípios que os descritos anteriormente.

Além disso:

•  As lâminas devem ser enviadas em embalagens próprias e bem identificadas para evitar quebra ou extravio do material.
• Preferencialmente, os respectivos blocos de parafina devem acompanhar as lâminas, para o caso de serem necessários recortes ou procedimentos especiais, como exame de imunoistoquímica.
• É imprescindível que o laudo anatomopatológico original acompanhe o exame de revisão, pois a macroscopia estará lá registrada, bem como a opinião do médico patologista de origem. 

O exame anatomopatológico é complexo, com grande componente de subjetividade, devendo ser, preferencialmente, realizado com o conhecimento das informações clínicas e outras circunstâncias que podem estar relacionadas com o caso. 

É obrigação do médico assistente fornecer ao patologista todos os dados relevantes e, principalmente, não omitir informações que podem contribuir para a correta interpretação dos achados microscópicos. 

O exame anatomopatológico é um procedimento médico complexo e dependente de análise morfológica de todo o material retirado por cirurgia, para obtenção de amostras adequadas e representativas, no preparo das lâminas histológicas.

O diagnóstico histopatológico resulta da análise do conjunto das alterações teciduais, que geralmente não se repetem em todas as lâminas confeccionadas e o fracionamento de material para laboratórios de patologia diferentes pode resultar em diagnósticos discordantes, que não contribuirão para o esclarecimento da real enfermidade do paciente.

Para atender solicitação de segunda opinião em exame anatomopatológico, o médico assistente tem o direito de solicitar blocos e lâminas histológicas, após emissão do laudo, por qualquer laboratório de patologia.

O laudo anatomopatológico não só esclarece ou confirma o diagnóstico e auxilia na conduta clínica ou cirúrgica, mas pode ser fator determinante na relação médico/paciente, com possíveis efeitos psicológicos em ambas as partes, aumentando a certeza do médico em seu diagnóstico clínico e a confiança do paciente na conduta do médico.

Aspectos Éticos e Legais

Por: Dra. Mara Segalla, CRM 10183 - RQE 2459/450 -2590 - Médico Patologista/Perita, Diretora técnica do Citolab Laboratório.

O exame de revisão é um exame no qual o patologista emite uma segunda opinião sobre um laudo anatomopatológico já emitido anteriormente.

Geralmente este exame é pedido pelo médico que acompanha o paciente quando há dúvidas sobre algum aspecto do diagnóstico anteriormente emitido, ou, simplesmente, porque este deseja ver confirmado o diagnóstico de seu paciente.

O patologista que revisa o caso pode ser o mesmo que o diagnosticou anteriormente, ou, ainda, outro patologista com formação na área questionada, que funcionaria como patologista consultor, neste caso o médico assistente somente faz o pedido ao Laboratório para reavaliação do caso, fornecendo elementos clínicos, evolutivos ou outros que auxiliarão esta nova abordagem.

Nesta modalidade de exame, as lâminas e o blocos histológicos se encontram arquivados no laboratório que emitiu o laudo original.

Poderá também o médico assistente encaminhar este material para uma segunda opinião para outro Laboratório de Patologia ou outro Patologista; neste caso o paciente deverá obrigatoriamente autorizar a retirada do seu material (lâminas e blocos histológicos).
 

Este novo Patologista revisor receberá então uma cópia das lâminas e os blocos do caso, acompanhado do laudo anatomopatológico anteriormente emitido (laudo original) e de uma requisição de exames devidamente preenchida, dando ênfase às dúvidas que suscitaram o pedido de revisão.

 
Esta ação de retirada de material para uma segunda opinião gera algumas questões de ordem ética e legal. E para que as normas da boa prática médica, não sejam infringidas ou desrespeitadas é fundamental conhecer as principais resoluções e pareceres sobre o assunto emitidas pelo CFM (Conselho Federal de Medicina) e SBP (Sociedade Brasileira de Patologia).
 

CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA (C.E.M.), no artigo 197

Veda ao médico "elaborar ou divulgar boletim médico que revele o diagnóstico, prognóstico ou terapêutica, sem a expressa autorização do paciente ou do seu responsável legal. 

PARECER CFM Nº 3547/92 (PC/CFM/Nº 13/94) estabelece:

1 - O material enviado para diagnóstico histopatológico ao laboratório de anatomia patológica, bem como o resultado do exame pertencem ao paciente.
2 - Só o paciente pode autorizar a solicitação feita por outro médico para o envio das lâminas e/ou blocos de parafina correspondentes para que sejam examinadas por outro anatomopatologista.
3 - Tem o médico patologista, que fez o primeiro exame, o dever de entregar essas lâminas.
4 - Existe a recomendação de que os diagnósticos concordantes ou não, devem ser levados ao conhecimento do primeiro anatomopatologista.
5 - Para que esses procedimentos possam acontecer é necessário que o anatomopatologista mantenha sob sua guarda as lâminas devidamente acondicionadas e classificadas. 

PARECER CFM Nº 27/94 

1- As peças anatômicas fixadas devem ser mantidas, no mínimo, durante 03 meses.

2- As lâminas para estudos citológicos e histopatológico devem ser mantidas, no mínimo durante cinco (05) anos;

3- Os blocos de parafinas devem ser mantidos, no mínimo durante 05 (cinco) anos.

Finalmente, findo os prazos mínimos acima fixados, para cada situação, tanto as peças anatômicas fixadas como as lâminas de citologia, histopatologia e os blocos de parafina podem ser destruídos.

RESOLUÇÃO CFM Nº 1472 /97

"Determina que as lâminas dos mencionados exames sejam mantidas em arquivo por 05 (cinco) anos no serviço ou entregues ao paciente, ou seu responsável legal devidamente orientados quanto a sua conservação e mediante comprovante que deverá ser arquivado durante o período acima mencionado.”

 
PARECER SBP 52/2006

A SBP (Sociedade Brasileira de Patologia) adverte que apenas o paciente, seu responsável legal ou o médico assistente, expressamente autorizado pelo paciente, podem retirar do laboratório os seus blocos histológicos e lâminas, bem como receber seus laudos histopatológicos ou citopatológicos, mesmo em se tratando de segunda-via de laudo.

Qualquer material assim retirado deve ser protocolado, ficando o recibo de entrega guardado em arquivo, pelo mesmo prazo que estaria obrigado à guarda do material retirado

Recomenda que se faça cópia da lâmina que está sendo entregue ao paciente.

Quando se tratar de citológico realizar fotografia antes de entregar ao paciente a lâmina, pois pode ocorrer extravio e mesmo com o protocolo de entrega ao paciente, à lâmina pode ser o único instrumento para elucidação de uma demanda judicial. 

PARECER 74/2007 

1- O material enviado para diagnóstico histopatológico ao laboratório de anatomia patológica, bem como o resultado do exame pertencem ao paciente.

2 – Só o paciente pode autorizar a solicitação feita por outro médico para o envio das lâminas e/ou blocos de parafina correspondentes para que sejam examinadas por outro anatomopatologista.

3 – Tem o médico patologista, que fez o primeiro exame, o dever de entregar essas lâminas.

4 – Existe a recomendação de que os diagnósticos concordantes ou não, devem ser levados ao conhecimento do primeiro anatomopatologista.

5 – Para que esses procedimentos possam acontecer é necessário que o anatomopatologista mantenha sob sua guarda as lâminas devidamente acondicionadas e classificadas.”

Como o exercício da Medicina deve ser adequado em benefício do paciente, torna-se obrigatória a liberação de lâmina histológica, mesmo se for única, contendo elementos representativos do diagnóstico.

Para que o patologista possa defender-se em caso de eventual alegação de erro de diagnóstico, recomendamos os seguintes procedimentos:

• Fotomicrografia de boa qualidade da lesão histológica.
• Com autorização do paciente, proceder à revisão inter-institucional, solicitando laudos de revisão aos patologistas revisores.
• Utilização de Termo de Consentimento Esclarecido para entrega de lâminas (modelos apropriados são disponíveis para download no site www.abralapac.org.br).
• Comunicação ao paciente de que obteve confirmação do diagnóstico histopatológico.
• Marcar (com rubrica) a lâmina com lápis na parte fosca (ou com lápis de vidro), fazendo constar no protocolo de retirada que a mesma está marcada.

PARECER SBP 79/2007

Quando um patologista A está envolvido no caso de um paciente B (em função de biópsia, PAAF, citologia, segunda opinião, peça cirúrgica, etc.) tem o direito de ter em mãos os laudos anteriores de outro serviço, uma vez que o C.E.M. estabelece:

C.E.M. Art. 2º - O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional.

C.E.M. Art. 12 - O médico deve buscar a melhor adequação do trabalho ao ser humano e a eliminação ou controle dos riscos inerentes ao trabalho.
(serviço de Patologia C). 

O patologista  pode fornecer a cópia do laudo ao patologista A com expressa autorização do paciente.

Legislação sobre o assunto:

Parecer consulta CFM Nº 3547/92 (PC/CFM/Nº 13/94) – estabelece que “o material enviado para diagnóstico histopatológico ao laboratório de anatomia patológica, bem como o resultado do exame pertencem ao paciente.”  

C.E.M. Art. 18 - As relações do médico com os demais profissionais em exercício na área de saúde devem basear-se no respeito mútuo, na liberdade e independência profissional de cada um, buscando sempre o interesse e o bem-estar do paciente.

C.E.M. Art. 70 – É vedado negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros. 

C.E.M. Art. 71 – É vedado ao médico deixar de fornecer laudo médico ao paciente, quando do encaminhamento ou transferência para fins de continuidade do tratamento, ou na alta, se solicitado.

PARECER SBP 101/2010

• O patologista revisor deve encaminhar o laudo de revisão para o patologista que assina o laudo original, desde que obtenha a autorização formal (termo de consentimento esclarecido) para esse encaminhamento.
• Para aceitar um exame de revisão de lâminas ou de segunda opinião diagnóstica, deve-se exigir:
  1- Laudo anterior correspondente ao material a ser revisado
  2- Requisição médica com justificativa do pedido de revisão
  3- Autorização formal do paciente (termo de consentimento livre e esclarecido) para envio do laudo de revisão ao primeiro patologista.

RESOLUÇÃO CFM Nº 2169/2017

Artigo 5.º/Parágrafo 2º: O paciente tem o direito de optar pela realização de seu exame em laboratório da sua escolha, devendo, nesse caso, receber orientações para que ele próprio possa providenciar esse encaminhamento, assinando um respectivo termo de responsabilidade.